Untitled
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Кафедра урологии
Учебная история болезни
Выполнил: студент 4-го курса лечебного факультета Колычев Д. А.
Преподаватель: к.м.н. Саидов Ролан Борисович.
Санкт-Петербург, 2010 год.
Официальные данные:
ФИО больного: Аркадьев Владимир Михайлович
Дата рождения: 30.09.1944 г.
Место рождения: г. Ленинград.
Проживает: ул. Карпинского д. 18 кв. 77
Профессия: инженер-наладчик.
Место работы: Пенсионер. С июня 2010 г. не работает.
Поступил: 30.10.10 г. С диагнозом: острая задержка мочеиспускания. макрогематурия.
Жалобы на момент поступления:
Боли внизу живота, тяжесть. Невозможность мочеиспускания в течение 15-ти часов. АД 140/80 мм Hg. Ps 80 уд/мин. SpO2 - 97%. t тела 37,1о C.
Анамнез заболевания:
Пациент считает себя больным с 2006 года, когда он начал отмечать затруднение в мочеиспускании. Обратился к врачу. Урологом районной поликлиники ему был поставлен диагноз ДГПЖ. Было назначено лечение альфа-адреноблокаторами, что принесло некоторое облегчение. В течение последних двух лет больной отмечает затруднение в процессе мочеиспускания: позывы случаются часто, но моча выходит в малых количествах, регулярное вечернее повышение температуры тела до 37,6 С. Больной вынужден просыпаться 4-5 раз за ночь в связи с позывами. 30.10.10 г. больной экстренно поступил в клинику урологии с диагнозом острая задержка мочи в течении 15 часов. Мочевой пузырь пальпируется + 8 см надлобковой областью, туго наполнен. Был установлен мочевой катетер, выпущено 800 мл мочи.
Анамнез жизни:
Родился 30.091944г. в Ленинграде. Рос и развивался нормально. В 12 лет перенёс тяжёлую ангину, которая вызвала осложнения в виде ревматизма. Работал в цеху Объединения «Светлана» в должности инженера-наладчика. Профессиональные вредности: шумное и пыльное производство. С июня 2010 г. не работает.
Контакт с инфекционными больными, туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Из перенесённых заболеваний: ГБ II степени, Хронический бронхит, 23.09.08г. операция в институте им. Вредена по поводу тромбоэмболии артерий нижних конечностей, пупочная грыжа в 1990 г.
Негативную наследственность отрицает.
Подтверждает аллергию на препараты пенициллинового ряда, пищевую аллергию отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Объективные данные:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, Рост 175 см, вес 85 кг телосложение правильное, ИМТ - 27,8. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отёков нет, Лимфатические узлы не пальпируются, Костно-мышечная системы развита, при движении имеется болезненность в крупных суставах.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс - 74 уд/мин, ритмичный, симметричный, нормального наполнения. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 130/75 мм Hg.
Дыхательная система:
Частота дыхательных движений - 19 в минуту. Над поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии - ясный лёгочный звук.
Пищеварительная система:
Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области. Послеоперационные рубцы отсутствуют. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика выслушивается.
Мочевыделительная система:
Поясничные области симметричные, не гипертрофированные, Почки в положении стоя, на боку пальпируются, не увеличены, безболезненны, подвижные, плотные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь пальпируется, + 8 см.
Половая система:
Наружные половые органы развиты правильно, мошонка не гиперемирована, признаки воспаления отсутствуют, яички безболезненны, придатки не уплотнены, безболезненны. Выделения из уретры отсутствуют. Предстательная железа имеет каменистую плотность, увеличена.
Нервная система:
Очаговой симптоматики не наблюдается. Мененгиальные симптомы отрицательные, патологические рефлексы отрицательные.
Предварительный диагноз:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Поставлен на основании данных объективного обследования, анамнеза заболевания, возраста больного.
Данные лабораторных исследований:
Электрокардиограмма №99867
Ритм синусовый, ЧСС - 85
Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса
Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса
Возможно - увеличение левого предсердия
Гипертрофия левого желудочка
Общий анализ крови:
Ниже нормы: Гемоглобин - 108 г/л (132-164)
Гематокрит - 45,0 (45,2-47,0)
Остальные показатели в норме.
Общий анализ мочи:
Цвет желтый, прозрачный. рН - 4
Лейкоциты - 0-1
Эритроциты - 0,2 г/л.
Простатспецифический антиген:
ПСА общий: концентрация - 1,33 нг/мл (0-4)
ПСА свободный: концентрация - 1,024 мг/мл
соотношение общий/свободный - 76,90%
Ультразвуковое исследование почек:
Правая почка: 12,8×5,7 см, паренхима 2,1 см; контуры неровные; эхогенность не изменена; чашечно-лоханочный комплекс изменён, умеренно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см. Стенки шеек и чашечек уплотнены с двух сторон.
Левая почка: 12,8×5,6 см, паренхима 2,0 см, контуры неровные, Эхогенность не изменена, чашечно-лоханочный комплекс изменён, суммарно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см.
Мочевой пузырь: содержит ~200 мл мочи, стенки диффузно утолщены, до 0,6 см.
Предстательная железа: 5,5×6,4×5,2 см V 115 см3, вдаётся в просвет мочевого пузыря, контур не ровный, капсула уплотнена, утолщена, структура диффузно-неоднородная, эхоплотные включения.
Окончательный диагноз:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии. Низкий уровень концентрации ПСА в крови (1,33 нг/мл) говорит о том, что это именно ДГПЖ, а не РПЖ, с которым её дифференцируют. Практически отсутствующие лейкоциты в моче (0-1) отрицают пиелонефрит. О стадии говорят обструктивные симптомы, Частые позывы, малое количество мочи, чувство неполного опорожнения.
Лечение:
Режим 2, Стол 1, Ингибиторы 5-a-редуктазы. Проскар 1 таблетка в день; а-блокаторы. Омник 1 таблетка в день перед сном.
Прогноз:
Через 3-7 дней уменьшаться симптомы, увеличится скорость мочеиспускания через 2-3 недели она достигнет нормы. Снизится уровень простатспецифического антигена. Остановится дальнейший рост аденоматозной ткани. Существующая аденоматозная ткань склерозируется и уменьшится в объёме, что приведёт к уменьшению предстательной железы.
Дневник наблюдения:
30.10.10 г. 10:40 В перевязочной катетером выпущено ~800мл прозрачной мочи. Назначен Омник, антибактериальная терапия. Болной под наблюдением.
30.10.10 г. 20:50 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание затруднённое, учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.
31.10.10 г. 10:45 Ночь провёл спокойно, самостоятельно мочится, диурез избыточный. Остаётся под наблюдением.
31.10.10 г. 21:00 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Живот мягкий, не вздут. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.
01.10.10 Ночь провёл хорошо. Мочится самостоятельно. Диурез избыточный.
02.10.10 Активных жалоб не предъявляет, мочится самостоятельно. Общее состояние удовлетворительное.
03.10. 10 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается положительная динамика.
08.11.10 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.
10.11. 10 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии N 3
Цикл урологии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Ивченко О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 60 лет.
изделий, сторож.
Дата поступления: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
латентного воспаления.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Группа: 1312
Ассистент: Давыдов В.А.
Томск --- 1996 г.
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 60 лет.
Дата рождения: 22.08.1936 г.
Национальность: русский
Место жительства: г. Томск
Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.
Дата поступления в стационар: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Аденома простаты I--II степени.
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления
Группа крови: 0 (1), Rh (+).
Операция
(дата, время, название, фамилия хирурга): 11.10.1996 г. 9:00--10:00,
чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией, Бараулин.
Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,
фторотан, закись азота.
Осложнения: нет
Результаты лечения: улучшение
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение
половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей,
хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания
мочи,незаживающего надлобкового свища.
образ жизни.
Жалобы пациента: Предъявлены жалобы на учащение
позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз,
затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность,
уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи
после акта мочеиспускания.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю
утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную
потливость.
Начало и развитие данного заболевания. x считает себя больным в течение 1
года --- с сентября 1995 года, когда впервые появились описанные
выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту
жительства, было назначено лечение двумя таблетированными
препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные
обострения повторялись ещ "е дважды --- в январе и апреле 1996 года,
предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В
начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы
стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была
предложена госпитализация и 2.10.1996 года
Тиличев Анатолий Ф "едорович поступил в урологическое отделение МСЧ-2
с целью уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и
младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не
известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В
детстве перен "ес корь, в 1961 году --- 35 лет назад в возрасте 45 лет
имело место травма черепа с сотрясением головного мозга, в 1970 году
лечился в кожно-венерическом диспансере по поводу гонореи. С 1981
года стоит на уч "ете у уролога по поводу хронического простатита. Не
курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические
заболевания отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла
цистостома. Причины смертей родителей выяснить не удалось,
хронической патологии у сына нет.
Аллергологический анамнез. Аллергии нет.
Профессиональный анамнез. В течение жизни работал на
добыче глины, работа сочеталась с такими профвредностями, как
пыль, низкая температура, шум.
Объективное исследование.
Рост: 170 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа смуглая. Тургор сохран "ен. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые
оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
шейных единичных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Нал "ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не да "ет.
симметричных участках.Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких.
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кр "енига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
Перкуссия сердца.
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) ---14 см, длинник (расстояние от правого
атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного.
Клинический диагноз:
АНАМНЕЗ
1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI )
1.1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на задержку мочеиспускания в течение трех суток, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут). Мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота.
1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больным с 2002 года, когда впервые стало отмечаться некоторое затруднение и учащение мочеиспускания до 10 раз в сутки, ночные пробуждения в связи с позывами к мочеиспусканию (2-3 раза за ночь), уменьшение объема мочи, выделяемого за однократное мочеиспускание. В то же время стали появляться императивные позывы к мочеиспусканию.
С 2004 года стала появляться боль в начале акта мочеиспускания, появилось чувство неудовлетворенности после мочеиспускания. Мочеиспускание стало еще более затрудненным, осуществляемым прерывисто, с периодами отдыха в течение нескольких минут. На протяжении всего акта мочеиспускания больной натуживается, напрягает мышцы живота и диафрагмы.
К врачу заставила обратиться острая полная задержка мочеиспускания, появление частых позывов к мочеиспусканию (каждые 10 минут), при попытке мочеиспускания – выделение мочи по каплям. Данное состояние возникло 21 октября 2005 года, его возникновение больной связывает с приемом алкоголя. 24 октября 2005 года был доставлен бригадой СМП в районную больницу, где была проведена катетеризация мочевого пузыря. Был поставлен диагноз: ДГПЖ II ст., хронический цистит, папиллома шейки мочевого пузыря, ХЗМ. 16 ноября 2005 года был планово госпитализирован в РКБ№1. Диагноз при поступлении: ДГПЖ II ст., хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, ХЗМ. Проводилась катетеризация мочевого пузыря. В клинике состояние больного улучшилось, мочеиспускание восстановилось.
2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE )
Место рождения – деревня О****ино, У*****ий район. Социальное положение: служащий. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование – среднее специальное. Профессия – слесарь. Питание нерегулярное, неразнообразное, калорийность средняя. Перенесенные заболевания: в детстве перенес ОРЗ; в 1993 году в У*****кой районной больнице было проведено две хирургические операции: по поводу язвенной болезни желудка и по поводу послеоперационного кровотечения; в 1994 году в РКБ№1 была проведена операция по поводу обтурации желчных протоков; в 2000 году в РКБ№1 была проведена операция по поводу острой кишечной непроходимости.
Служил в армии в 1966 – 1968 гг.
Вредные привычки: курение с 1969 года, частое употребление алкоголя.
Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования.
Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка уверенная. Осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена. Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп преобладает над лицевым.
Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Реакция на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, нистагм отсутствуют.
Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, заед, высыпаний нет. Губы физиологической окраски.
Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет.
Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет.
Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет.
Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.
Шея средних размеров, кровенаполнение сосудов нормальное; кривошеи, ограничения движения нет; воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Пониженное питание. Подкожная жировая клетчатка – 1см в области реберной дуги.
Кожные покровы физиологической окраски; сыпи, язв, пролежней нет. По передней срединной линии в области живота проходит послеоперационный рубец длиной 14 см с явлениями келоидизации. Коллатеральное кровообращение отсутствует.
Оволосение по мужскому типу. Ногти физиологической окраски, расслоения, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет.
Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность сохранена, эластичность кожи на тыльной стороне кистей снижена.
Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, – не пальпируются.
Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны; функции и сила не изменены и симметричны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный; движение в полном объеме.
Отеков на лице, крестце, голенях нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
1. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка астеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены хорошо, ребра имеют косой ход, межреберные промежутки выражены хорошо, плечешейный угол тупой, угол Людвига не выражен, эпигастральный угол острый, лопатки хорошо контурируются; грудной отдел туловища по высоте больше брюшного.
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 16 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.
2. Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 3 см, максимальная экскурсия – 8 см.
3. Перкуссия грудной клетки.
А. Топографическая перкуссия:
Определение нижних границ легких:
Опознавательная линия
Правое легкое
Левое легкое
Срединно-ключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
Определение активной подвижности легких по линиям:
Опознавательная линия
Правое легкое
Левое легкое
Срединно-ключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
Высота стояния верхушек легких: спереди (относительно ключицы) – 3 см справа и слева; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига – 6 см справа и слева. Полулунное пространство Траубе свободно.
Б. Качественная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, не измененный.
4. Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Осмотр.
Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.
Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Симптом «червячка», капиллярный пульс Квинке, варикозное расширение вен на нижних конечностях, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.
2. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, ограниченный (площадь 2 см 2), средней силы и высоты. Сердечный толчок не определяется.
Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.
Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), мягкий (pulsus mollis), полный (pulsus plenuus). Частота пульса – 68 в минуту. Форма и величина пульса не изменены.
3. Перкуссия сердца. Определение границ относительной тупости сердца:
Правая – правый край грудины, 4 межреберье;
Левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье;
Верхняя – 3 ребро, левая парастернальная линия.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
4. Аускультация.
А. Аускультация сердца:
I точка: выслушиваются 2 тона; 1 тон громче, чем 2 тон.
II точка: выслушиваются 2 тона; 1 тон громче, чем 2 тон.
III точка: выслушиваются 2 тона; 2 тон громче, чем 1 тон.
IV точка: выслушиваются 2 тона; 2 тон громче, чем 1 тон.
Точка Боткина-Эрба: выслушиваются 2 тона; 2 тон громче, чем 1 тон.
Изменений тембра и конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Б. Аускультация сосудов:
На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона. Тоны Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации бедренной артерии отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует. Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Осмотр полости рта. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.
2. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, в лобковой области имеется выпячивание; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. По передней срединной линии проходит послеоперационный рубец длиной 14 см с явлениями келоидизации. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.
3. Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.
4. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, безболезненна, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны; урчание не отмечается.
Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность – 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность гладкая.
Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1 см; подвижность – 3 см в обе стороны; урчание не отмечается.
Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется.
Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка не пальпируется, привратник не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует.
Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.
Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается.
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.
Симптом Поргеса отрицательный.
5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
10 см – по правой срединно-ключичной линии;
9 см – по передней срединной линии;
7 см – по левой реберной дуге.
Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.
6. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.
2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.
Пальпация мочевого пузыря: верхушка мочевого пузыря выступает над верхним краем лонного сочленения на 5 см, мочевой пузырь увеличенный умеренно напряженный, безболезненный.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
3. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тупой, мочевой пузырь выступает над верхним краем лонного сочленения на 6 см.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
(STATUS LOCALIS )
Ректальное пальцевое исследование предстательной железы. Предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие. Простата при пальпации умеренно болезненна.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных исследований.
1). Анализ мочи (17.11.05 г.):
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1010 (в норме 1012-1025)
Прозрачная
Эпителий переходный – 10-15 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.)
Лейкоциты – 20-25 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)
Эритроциты (в норме 0-2 в п/зр.)
свежие – 5-7 в п/зр.
выщелоченные – 2-3 в п/зр.
Бактерии – значительное количество
Заключение: повышено содержание клеток переходного эпителия, лейкоцитов, эритроцитов; бактериурия; незначительно снижен удельный вес.
2). Полный анализ крови (17.11.05 г.):
ПТИ – 96% (в норме 95-105%)
Протромбиновое время – 14,9 с (в норме 15-18 с)
Фибриноген – 3,2 г/л (в норме 2-4 г/л)
WBC – 8,2∙10 9 (в норме 4-9∙10 9)
RBC – 4,75∙10 12 (в норме 4,5-5∙10 12)
HGB – 129 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT – 0,395 (в норме 0,36-0,48)
MCV – 94,2 фл (в норме 75-95 фл)
MCH – 31,4 пг (в норме 28-34 пг)
MCHC – 301 г/л (в норме 300-380 г/л)
PLT - 250∙10 9 (в норме 150-400∙10 9)
Нейтрофилы юные – 0% (в норме 0-1%)
Нейтрофилы палочкоядерные – 3% (в норме 1-5%)
Нейтрофилы сегментоядерные – 62% (в норме 47-72%)
Базофилы – 0% (в норме – 0-1%)
Эозинофилы – 2% (в норме – 0,5-5%)
Лимфоциты – 26% (в норме 19-37%)
Моноциты – 7% (в норме 3-9%)
СОЭ – 12 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)
Заключение: общий анализ крови в норме.
3). Биохимический анализ крови (17.11.05 г.):
Билирубин общий – 11 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой – 0 мкмоль/л (в норме 0-3,4 мкмоль/л)
Глюкоза – 3,8 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л)
Калий – 5,6 ммоль/л (в норме 3,5-6,5 ммоль/л)
Натрий – 144 ммоль/л (в норме 126-152 ммоль/л)
Хлор – 102 ммоль/л (в норме 98-107 ммоль/л)
Креатинин – 0,087 ммоль/л (в норме 0,07-0,176 ммоль/л)
Мочевина – 4,79 ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л)
Заключение: биохимический анализ крови в норме.
2. Данные инструментальных исследований.
1). Ультразвуковое исследование (7.11.05 г.).
Заключение: в области шейки мочевого пузыря фиксированная гиперструктура до 5 мм; УЗИ-признаки очаговых изменений в виде двух парауретральных кальцинатов, ХЗМ.
2). Трансректальное ультразвуковое исследование (17.11.05 г.).
Описываемое ранее образование в мочевом пузыре является частью простаты, выходящей в просвет мочевого пузыря, выше которой визуализируется фиксированная эхопозитивная структура 3×3 мм; стенки мочевого пузыря неровные, с трабекулярной исчерченностью. Объем остаточной мочи 200 мл.
Заключение: УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов, ХЗМ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а). Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
б). Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря.
в). Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного : задержка мочеиспускания в течение трех суток, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут), мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота (признаки ОЗМ).
2. Развития и течения заболевания : 3 года назад впервые стало отмечаться некоторое затруднение и учащение мочеиспускания до 10 раз в сутки, ночные пробуждения в связи с позывами к мочеиспусканию (2-3 раза за ночь), уменьшение объема мочи, выделяемого за однократное мочеиспускание; в то же время стали появляться императивные позывы к мочеиспусканию – проявления, соответствующие I стадии развития ДГПЖ.
С 2004 года появилось чувство неудовлетворенности после мочеиспускания (признак ХЗМ). Мочеиспускание стало еще более затрудненным, осуществляемым прерывисто, с периодами отдыха в течение нескольких минут. На протяжении всего акта мочеиспускания больной натуживается, напрягает мышцы живота и диафрагмы. Это проявления, характерные для II стадии ДГПЖ.
К врачу заставила обратиться острая полная задержка мочеиспускания, появление частых позывов к мочеиспусканию (каждые 10 минут), при попытке мочеиспускания – выделение мочи по каплям. Данное состояние его возникновение больной связывает с приемом алкоголя. Проводилась катетеризация мочевого пузыря. В клинике состояние больного улучшилось, мочеиспускание восстановилось. Это признаки, соответствующие ОЗМ как осложнению II стадии ДГПЖ.
3. Данных объективного исследования: визуально определяется увеличение мочевого пузыря; пальпаторно: верхушка мочевого пузыря выступает над верхним краем лонного сочленения на 5 см, мочевой пузырь увеличенный умеренно напряженный, безболезненный; перкуторный звук над мочевым пузырем тупой, мочевой пузырь выступает над верхним краем лонного сочленения на 6 см. Это признаки увеличения объема остаточной мочи в мочевом пузыре, что характерно для ХЗМ.
4. Локального статуса . Per rectum: предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при пальпации умеренно болезненна – признаки, характерные для ДГПЖ.
5. Данных лабораторных и инструментальных исследований . Трансректальное ультразвуковое исследование, заключение: УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов, ХЗМ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больного, проводится дифференциальная диагностика:
1. Рак предстательной железы
2. Хронический простатит
3. Опухолевое поражение уретры
4. Склероз предстательной железы
5. Туберкулез предстательной железы
Для рака предстательной железы характерны: развитие в течение нескольких месяцев; симптомы, имеющиеся и у больного: учащение, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания; однако, при раке предстательной железы возникают боли в промежности, гематурия, гемоспермия, боли в костях, кашель (метастазы в кости, легкие); при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа имеет неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, нечеткие контуры; при ультразвуковом исследовании выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы.
В отличие от клиники рака предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного, отмечается длительное и стадийное развитие и течение заболевания (в течение 3 лет), отсутствуют боли в промежности, костях, кашель, гемоспермия. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие. При ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие клиники рака предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
Для хронического простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.
В отличие от клиники хронического простатита в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, отсутствуют простаторея и жалобы на расстройства половой функции; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие клиники хронического простатита клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
Для опухолевого поражения уретры характерны: боли при мочеиспускании, его учащение и затруднение, инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; наличие объемного процесса в зоне поражения на поздних стадиях, отсутствие изменений в предстательной железе.
В отличие от клиники опухолевого поражения уретры в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; не определяется объемного образования в уретре, имеются изменения в предстательной железе, выявляемые пальпаторно при ректальном пальцевом исследовании и при ультразвуковом исследовании.
Учитывая несоответствие клиники опухолевого поражения уретры клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
Для склероза предстательной железы характерны: нарушения мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания); при ректальном исследовании отмечается уплотнение, безболезненность, уменьшение размеров предстательной железы; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.
В отличие от клиники склероза предстательной железы у больного при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную мягко-эластическую консистенцию; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие клиники склероза предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
Для туберкулеза предстательной железы характерны: наличие туберкулеза любой локализации в анамнезе, а также длительного контакта с больным туберкулезом; признаки туберкулезного поражения других органов (слабость, повышенная утомляемость, потливость, субфебрилитет, похудание, кровохарканье, кашель, сухой или экссудативный плеврит при туберкулезе легких, боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в костях, суставах, наличие холодных натечных абсцессов при костно-суставном туберкулезе и др.); нарушения мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), незначительные болевые ощущения в промежности; при ректальном пальцевом исследовании определяется бугристая с западаниями поверхность предстательной железы, уплотнения выше нее; в моче может обнаруживаться микобактерия туберкулеза; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются полости и очаговые изменения плотности ткани предстательной железы.
В отличие от клиники туберкулеза предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют анамнестические данные, говорящие о наличии туберкулеза, отсутствуют признаки туберкулезного поражения других органов; отсутствуют боли в промежности; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную мягко-эластическую консистенция; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие клиники туберкулеза предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
Исключив все вышеперечисленные заболевания, ставлю следующий клинический диагноз:
а). Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
б). Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря.
в). Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Оперативное лечение.
Трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР) . Операция проводится под спинальной анестезией с помощью резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала. После ретроградной уретроцистоскопии осуществляется электрорезекция: подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань засчет образования электрической дуги переменного тока высокой частоты. Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется через уретру обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Кровотечение останавливается диатермокоагуляцией. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.
2. Консервативное лечение. Консервативные методы лечения на данной стадии развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы малоэффективны.
Диета: из рациона исключаются все раздражающие продукты и вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, кофе, какао, шоколад, острые и солёные блюда); с целью предотвращения запоров в рацион включаются продукты, богатые клетчаткой и обладающие послабляющим действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, различные жиры, кисломолочные продукты).
Медикаментозное лечение:
1. α 1 -адреноболкаторы
Rp.: Tab. Doxasosini 0,002 N. 100
Постепенно увеличивая дозу до 4-8 мг в сутки
Rp.: Tab. Terasosini 0,001 N. 100
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки перед сном, постепенно увеличивая дозу до 2-10 мг в сутки
2. Ингибиторы α-редуктазы
Rp.: Tab. Finasteridi 0,005 N. 50
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
Rp.: Tab. Prostaplanti 0,005 N. 50
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
3. Прогестагены
Rp.: Sol. Depostati 10% - 2 ml oleosae
D.t.d. N 15 in amp.
Rp.: Sol. Oxyprogesteroni caproatis 25% - 2 ml oleosae
D.t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю
ПРОГНОЗ
Для жизни – благоприятный; для здоровья – благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктуры мочеиспускательного канала, недержания мочи; для работы – работоспособность сохранена.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Урология: учебник / Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, В.Г. Горюнов и др. – М.: Медицина, 1992. – 496 с.
2. Вахрушев Я.М. – Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 225 с.
3. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. – М.: Издательство «АНК», 2004. – 80 с.
4. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 16 с.
5. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993.
6. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 664 с.
ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО
КАФЕДРА: урологии
ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Кузьменко Владимир Васильевич.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : Кочеров Александр Александрович.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. Копытина Александра Петровича.
Дата начала
курации: 20.03.06
Дата окончания
курации: 24.03.06
ДИАГНОЗ :
КУРАТОР: студент 4 курса, лечебного факультета,19
группы
Чумаченко
Александр Геннадиевич.
ВОРОНЕЖ 2006
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.
Ф.И.О.
Копытин
Александр Петрович
.
2.
Возраст
67 лет (13.07.1939)
3.
Пол
мужской
4.
Национальность
русский
5.
Семейное положение
женат
6.
Место жительства
Новоусманский р-н, с. Рождественская Хива
дом 40
7.
Образование
среднее
8.
Профессия
водитель
9.
Место работы
не работает (пенсионер)
10.
Дата курации
20.03.06
11.
Диагноз направившего
лечебного учреждения:
ДГПЖ II ст. Эпицистостома.
Хр. пиелонефрит,
цистит. ИБС. Атеросклероз аорты
и коронарных сосудов.
12.
Клинический диагноз:
ДГПЖ IIст. Эпицистостома.
Вторично- сморщенная левая почка.
Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз
аорты и коронарных сосудов.
Жалобы больного.
1.На болевые
ощущения в области эпицистостомы:
постоянные, ноющие, тянущие, слабой интенсивности,
не иррадиирущие, усиливающиеся при перемене
положения тела, при движении.
2.На невозможность
самостоятельного мочеиспускания
при пережатии эпицистостомы.
3.На выделение
по эпицистостоме мутной мочи темно-желтого
цвета без сгустков крови.
4.На общую
слабость, нарастающую к концу
дня.
5.На снижение
аппетита, не сопровождающееся горечью
и другими неприятными ощущениями
в ротовой полости.
II. АНАМНЕЗ
1.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больным
с 1997г. Появились резкие боли при
мочеиспускании, отдающие в головку
полового члена, боли прекращались после
мочеиспускания. Через 3 года появились
жалобы на учащение позывов на мочеиспускание
в ночное время (до 5-6 раз за ночь), на затруднение
и замедление акта мочеиспускания, на
уменьшение ширины и вялость струи мочи,
которая не описывала обычной параболы,
а отвесно направлялась книзу. Через 1
год (примерно 2001) появились жалобы на
затруднение мочеиспускания утром, а так
же на позывы на мочеиспускание, при которых
было невозможно удерживать мочу.
Симптоматика
заболевания прогрессировала в
течение 4 лет: позывы на ночное мочеиспускание
участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания
стал еще более затруднительным и медленным,
струя мочи еще больше ослабела, больной
стал испытывать затруднения при утреннем
мочеиспускании ежедневно. Появились
жалобы на чувство не полного опорожнения
мочевого пузыря при мочеиспускании, моча
стала выделяться малыми порциями.
В июне 2005 произошла
острая задержка мочи (для лечения
принял 8 таблеток церукала, через 30 минут
после акта дефекации возник позыв на
мочеиспускание, но больной не смог помочиться,
в течение суток мочеиспускание не возобновилось,
по скорой помощи была произведена катетеризация
МП, выпущено более 2 литров мочи).
После катетеризации
самостоятельное мочеиспускание не
возобновилось, поэтому поводу в
Новоусманской ЦРБ произведена
эпицистостомия. При дальнейшем обследовании
выявлено повышение PSA до 11мг\мл при объеме
железы 136см3. По поводу этого производилась
пункционная биопсия простаты. Заключение:
ДГПЖ. Через 2 месяца при повторном анализе
на PSA = 7.5 в ноябре 2005 года произведена
повторная биопсия.
Заключение: ДГПЖ
объем железы по данным ТРУЗИ=79см3.
Направлен в
урологическое отделение ОКБ
для решения вопроса о тактике
дальнейшего лечения. По мнению больного,
он связывает возникновение своего
заболевания с длительной сидячей
работой (водитель).
2.Анамнез жизни.
Родился в 1939г. В
селе Рождественская Хива, Новоусманского
района в полной семье, 3-им ребенком по
счету. Рос и развивался соответственно
возрасту. Образование среднее. В армии
служил, уволен в запас. Работает с 15 лет
разнорабочим, с 19 лет - водителем на скорой
помощи. Имеют место проф. вредности: работа
статическая-длительное сидячее положение.
На лечении 2 года с 2005г. Жилищные условия
удовлетворительные. Питание до 2005 года
нерегулярное, 2-х разовое (утро, вечер),
разнообразное, пристрастие к острой пище.
Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные
заболевания: корь, ветреная оспа, в армии
перенес кожное заболевание, сопровождающееся
кожными высыпаниями (заразился при
бритье чужим станком) – название заболевания
не помнит. Гепатиты, туберкулез, сифилис
отрицает.
Операции: исправление
носовой перегородки, 2005 – эпицистостомия.
В анамнезе переливаний
крови не было, аллергических реакций
на парентеральное введение лекарств
не было. Аллергиями не страдает.
Наследственность
отягощена: старшая сестра умерла в
1942 году – саркома малого таза, брат
умер в 37 лет – после ОРВИ (грипп) развилась
острая почечная недостаточность (со слов
больного).
Наследственных
заболеваний не обнаружено.
III.СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ
Общее
состояние
удовлетворительное, сознание
ясное, эмоциональное состояние спокойное,
поведение адекватное, выражение лица
обычное, положение больного активное.
Внешний вид соответствует возрасту.
Телосложение
– правильное, нормостеническое. Рост
187см. Масса тела 96кг.
Кожа
нормальной
окраски, теплая на ощупь, сухая, эластичность
нормальная. Кожные покровы чистые, видимых
нарушений целостности кожи нет. Видимые
слизистые бледно-розовые, чистые, сухие.
Подкожная
клетчатка
развита нормально. Периферических
отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Пальпируется перешеек щитовидной
железы
1,5 на 2см, эластичной консистенции,
подвижный, пульсирует, не спаян с окружающими
тканями, безболезненный.
Степень
развития мышечной системы
удовлетворительная,
при пальпации основных мышечных групп
болезненности нет. Тонус нормальный.
Костная
система
: кости обычной формы, с гладкой
поверхностью, при пальпации безболезненны.
Суставы симметричны
, обычной конфигурации,
при пальпации безболезненны, кожа над
ними не изменена. Движения в них активные
и пассивные, в полном объеме, безболезненны.
Нервная
система:
чувствительность сохранена,
движения в полном объеме, рефлексы живые.
Органы
дыхания
: Грудная клетка нормостеническая,
симметрична, участвует в акте дыхания
в полном объеме. Дыхание ритмичное, брюшного
типа. ЧДД=16/мин. При сравнительной перкуссии
по всем легочным полям определяется ясный
легочной звук. Топографическая перкуссия:
границы легких в пределах нормы.
Аускультация. При
аускультации над всеми легочными полями
выслушивается везикулярное дыхание.
Органы
кровообращения.
PS – 78 в минуту, удовлетворительного напряжения
и наполнения, ритмичный, симметричный.
Область сердца визуально не изменена.
Верхушечный толчок пальпируется в пятом
межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной
линии слева, резистентный, не разлитой.
Перкуссия.
Верхняя граница – третье
межреберье по окологрудинной линии. Правая
и верхняя границы сердца соответствуют
норме. Левая граница – на 1,5 см кнаружи
от среднеключичной линии слева. Аускультация:
тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД лежа – 140/90
мм рт. ст.
АД стоя -
145/90 мм рт. ст.
ЧСС-78уд\мин.
Органы
пищеварения:
Живот правильной формы,
активно участвует в акте дыхания. В надлобковой
области – эпицистостома. Пупок не
выпуклый, вены не расширены. При поверхностной
пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной
области определяется сигмовидная
кишка плотноэластической консистенции;
безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью,
неурчащая.
в правой подвздошной
области пальпируется слепая кишка: безболезненная,
подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная
кишка обычной консистенции, пальпируется
на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна
желудка пальпируется в виде валика
с ровной поверхностью, расположенного
на 2 см выше пупка по обе стороны от
средней линии тела.
Привратник не
пальпируется
Нижний край
печени не выступает из под рёберной
дуги, ровный, тупой, мягкой консистенции
по всей длине, безболезненный. Размеры
по Курлову 11х7х5см.
Селезёнка не
пальпируется. Перкуторно определяется
по l. axillaris media с 9-го ребра.
IV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (мочеполовая система).
1. Осмотр поясничной
области: видимые изменения поясничной
области отсутствуют.
2. Пальпация
почек: в положении больного на
спине, на правом, на левом боку, стоя почки
не пальпируются.
3. Симптом Пастернацкого
с обеих сторон отрицателен,
напряжение мышц поясничной области
отсутствует.
4. Осмотр надлобковой
области: в надлобковой области
по средней линии – эпицистостома.
Пальпация области болезненна в окружности
эпицистостомы, в области мочеточниковых
точек безболезненна. При перкуссии в
надлобковой области отмечается тимпанит.
Эпицистостома функционирует, по ней >1л.
мочи в сутки.
5. Осмотр половых
органов в вертикальном и горизонтальном
положении: размеры мошонки не изменяются,
варикоцеле отсутствует, головка полового
члена, и крайняя плоть внешне не изменены.
6. Пальпация
половых органов: консистенция
кавернозных тел и мочеиспускательного
канала эластические. Головка полового
члена обнажается свободно. При пальпации
мошонки – оба яичка пальпируются, мягкоэластичной
консистенции, овальной формы, гладкие,
не спаяны с окружающими тканями, обычного
размера. При пальпации придатки не изменены,
обычной формы, эластичной консистенции,
поверхность гладкая, не спаяны с окружающими
тканями. Пальпация яичка и придатков
безболезненны.
7. Ректальное
исследование предстательной железы:
железа увеличена, плотно – эластичная,
безболезненная, слизистая прямой кишки
подвижна, срединная борозда сглажена.
V. Предварительный диагноз.
ДГПЖ II степени.
Эпицистостома (2005г.), цистит? ИБС. Атеросклероз
аорты и коронарных сосудов.
VI. План обследования.
1. ОАК; анализ
на RW, HBsAg, HCV, ВИЧ.
2. ОАМ
3. Анализ мочи
по Нечипоренко с определением
активных лейкоцитов.
4. Трехстаканный
анализ мочи.
5. Анализ секрета
простаты + антибиотикочувствительность.
6. Бак. Исследование
мочи + антибиотикочувствительность.
7. Биохимический
анализ крови (креатинин, мочевина,
белки крови их фракции, билирубин, глюкоза,
мочевая кислота, АлАТ, АсАТ) + кислая фосфатаза.
8. Анализ свертывающей
системы крови, гематокрит, группа
крови, Rh – фактор.
9. Анализ на
определение простат специфического
антигена (PSA).
10. УЗИ почек,
МП, ПЖ, семенных пузырьков.
11. ТРУЗИ предстательной
железы (ПЖ).
12. Обзорный снимок
мочевых путей.
13. Экскреторная
урография.
14. МРТ предстательной
железы.
15. ЭКГ.
16. Консультация
кардиолога.
VII. Результаты обследования.
-
Кровь на RW,
HBsAg, HCV, МРС отрицательна. Группа АВ (IV),
Rh+.
1) Общий анализ
крови 21.03.06
| показатели | Результат исследования | норма |
| Гемоглобин | 116 г/л | 120 – 150 г/л |
| Эритроциты | 3,7 *10 12/л | 3,7 – 4,7 * 10 12/л |
| Цветной показатель | 0,94 | 0,82 – 1,0 |
| СОЭ | 6 мм/ч | До 15 мм/ч |
| Лейкоциты | 5.6 *10 9/л | 4, - 9,0 * 10 9/л |
| Эозинофилы | 1% | 0,5 – 5% |
| Нейтрофилы
Палочкоядерные
Сегментоядерные Лимфоцыты Моноциты |
4% 70% 23% 2% |
1 – 6 % 47 – 72 % 18 – 37 % 3 – 11 % |
2) Общий анализ мочи 21.03.06
Прозрачность - мутная
Цвет - желтый
Плотность – мало мочи
Реакция – щелочная
Белок – 0.66 г\л
Эпителий
Плоский – мало
Лейкоциты – 7- 12 в поле зрения
Эритроциты – покрывают поля зрения
Бактерии – ++
Заключение: лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
3) Анализ мочи по Нечипоренко.
Лейкоциты 6000 в мл.
Эритроциты 1000 в мл.
Активные лейкоциты отсутствуют.
4) Бактериологический анализ 21.03.06.
выделен микроорганизм:
proteus vulgaris, KOE 1ml
антибиотикочувствительно сть:
Гентамицин S
Амикацин S
Офлоксацин R
Цикрофлоксацин R
Норфлоксацин R
Фосфомидин S
5)
Биохимический анализ крови от 21.03.06
6)
Анализ свертывающей системы
крови (21.03.06)
АЧТВ-45 сек.
Фибриноген-2.7
г\л
ПТИ
84%
Тром.время-15сек.
Гематокрит-0.55
Количество
РФМК 3.0 мг\100мл.
7)
16.03.06 Количественное определение специфического
простатического антигена ПСА=11.3кг\мл
(выше N).
8)
ТРУЗИ ПЖ
ПЖ
округлой формы, в размере увеличена.
Передне-задний
размер 4.5см
Поперечный
5.8
Верхнее-нижний
5.6
V
железы 86см3 (N=25см3)
Контуры
железы ровные, капсула сохранена. Эхоструктура
не однородная за счет наличия разрастания
переходных зон с формированием
билатеральной аденомы, которая на 2.5см.
вдается в полость мочевого пузыря, деформируя
стенку мочевого пузыря. Кисты есть единичные
внутри аденоматозных узлов до 4см. Конкременты
есть единичные, вдоль уретры. Семенные
пузырьки не увеличены. Переднее-задний
отдел проксимальных отделов 8см. Акустическая
плотность стенок пузыря обычная.
Заключение:
УЗ признаки ДГПЖ по смешанному типу, хрон.
Простатит.
9)
УЗИ предстательной железы: 2.65х5.9х4.5
обьем=96см3.
Форма симметрична, контур не четкий.
Эхоструктура не однородная. Эхогенность
паренхимы повышена умеренно. Внутрипузырный
рост 28мм.
10)
УЗИ почек: Размеры:
Правая
почка 128х57х22мм. Чашечно-лоханочная система
не расширена.
Левая
почка лоцируется нечетко, размеры
87х43х8-9мм, контур не четкий. Чашечно-лоханочная
система не расширена.
Заключение:
УЗИ признаки ДГПЖ, аномалия развития
правой почки?
11)
Обзорный снимок мочевых путей:
на
обзорной рентгенограмме почек контуры
левой почки визуализируются
нечетко, контуры правой почки ровные.
12)
Экскреторная урография: на 20 минуте
справа-лоханка, мочеточник контрастирован,
пат.изменения отсутствуют, чашечно-лоханочная
система не расширена, слева нарушение
выделения почкой рентгенконтрастного
вещества.
Заключение:
вторично-сморщенная левая почка.
13)
ЭКГ: синусовый ритм, ЭОС не
отклонено, ЧСС=78уд.
VIII. Клинический диагноз.
Доброкачественная
гиперплазия предстательной железы
IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная
левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз
аорты и коронарных сосудов.
IX. Обоснование.
1.ДГПЖ поставлена
на основании типичных жалоб,
характерных для данного заболевания
(из анамнеза- жалобы на учащение позывов
на мочеиспускание в ночное время (до 5-6
раз за ночь), затруднение мочеиспускания
утром, а так же на позывы на мочеиспускание,
при которых было невозможно удерживать
мочу (императивные позывы), на чувство
не полного опорожнения мочевого пузыря
при мочеиспускании, моча стала выделяться
малыми порциями, в дальнейшем острая
задержка мочи); данных объективного обследования
(ректальное исследование предстательной
железы: железа увеличена, плотно – эластичная,
безболезненная, слизистая прямой кишки
подвижна, срединная борозда сглажена);
на основании данных ТРУЗИ (УЗ признаки
ДГПЖ по смешанному типу обьем=86см3), УЗИ
(ДГПЖ обьем=96см3); на основании данных
2-х пункционных биопсий.
2. II степень поставлена
на основании жалоб на чувство не полного
опорожнения мочевого пузыря, в дальнейшем
острая задержка мочи, что свидетельствует
о наличии остаточной мочи в МП и УЗИ объем
железы=86см3.
3. Эпицистостомия
(июнь 2005г.).
4. Вторично сморщенная
левая почка поставлена на
основании УЗИ (левая почка лоцируется
нечетко, уменьшена в размере, деформирована)
и данных экскреторной урографии (задержка
выделения контраста на 20 минуте слева).
5. Хр.пиелонефрит
поставлен на основании:
ОАМ- Эпителий плоский
– мало, лейкоциты – 7- 12 в поле зрения,
бактерийурия.
Анализа мочи по
Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, активные
лейкоциты отсутствуют.
УЗИ и экскреторной
урографии-вторично сморщенная левая
почка, как исход хр.пиелонефрита.
6. Цистит поставлен
на основании жалоб (болезненность
при пальпации вокруг эпицистостомы),
лаб.данных:
ОАМ-моча мутная,
лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
Анализа мочи по
Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, эритроциты
1000 в мл.
Бактер.анализа-
выделен микроорганизм - proteus vulgaris.
7. ИБС. Атеросклероз
аорты и коронарных сосудов
поставлен на основании анамнеза
– заключения кардиолога.
X. Дифференциальный диагноз.
Ведущим клиническим
синдромом является нарушение оттока
мочи из МП (симптомы: учащенные позывы
на мочеиспускание ночью, затруднение
и замедление акта мочеиспускания, ослабевание
струи мочи, императивные позывы, чувство
неполного опорожнения мочевого пузыря).
Данный синдром
может быть проявлением следующих
заболеваний: ДГПЖ, рак предстательной
железы, стриктура мочеиспускательного
канала, склероз шейки мочевого пузыря,
хр.простатит, опухоль шейки мочевого
пузыря, нейрогенная дисфункция МП.
- Основной
диф.диагноз должен быть проведен с раком
предстательной железы.
- У больного наблюдается
повышение уровня PSA=11.3; в анамнезе PSA=7.5.
- Для рака ПЖ характерно-
ПЖ при ректальном исследовании
неравномерно увеличена, каменистой консистенции
с бугристой поверхностью; типичные рентген
признаки (дно МП ассиметрично приподнято).
- У данного
больного ректально (железа увеличена
равномерно, плотно-эластичной консистенции,
слизистая прямой кишки подвижна),
по УЗИ железа увеличена за счет
разрастания парауретральных желез, увеличение
равномерное, двух разовая биопсия показала
наличие ДГПЖ.
- Для точной дифференцировки
рекомендовано МРТ малого таза (для
исключения метастазирования и прорастания
в другие органы).
- 2. При
стриктуре мочеиспускательного
канала он непроходим для катетера.
- У больного в
анамнезе постановка катетера без осложнений.
- 3. Для
опухоли шейки мочевого пузыря
и склероза шейки пузыря характерна
типичная картина при цистоскопии
и отсутствие изменений в предстательной
железе.
- 4. Для нейрогенной
гипотонии мочевого пузыря характерно
отсутствие полной обструкции и “башенная”
форма мочевого пузыря на цистограмме.
| Дата наблюдения | Результат осмотра |
| 20.03.06г.
21.03.06 22.03.06г. 24.03.06 |
Общее состояние удовлетворительное,
сознание ясное.
T=36.6
С. Гемодинамика стабильная. АД=140\90. тоны
сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий,
безболезненный. По эпицистостоме 1.2л.
за сутки. PS= 78уд\мин.
Общее состояние
удовлетворительное, сознание ясное.
Состояние удовлетворительное,
сознание ясное.
Состояние
удовлетворительное, сознание ясное.
|
- Консервативное.
2. Стол номер 7.
- Ингибиторы
a1-адренорецепторов, расположенных в шейке
мочевого пузыря.
-
RP: Omnici 0.3
-
D.t.d. n 30 in capsules
-
S: принимать по 1 капсуле в день, после
завтрака.
и т.д.................
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
Росздрава
Кафедра урологии
Зав. кафедрой проф. Кузьменко В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного
студентка IV курса
лечебного факультета
Баскакова О.Н.
Проверил
асс. Кочетов М.В.
Воронеж 2010г.
Ф.И.О. больного
Возраст: 75 лет
Место работы: пенсионер
Диагноз направившего учереждения: аденома предстательной железы, острая задержка мочи.
Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а
Дата поступления
Дата курации
Куратор: студентка группы 401-л Баскакова О. Н.
Руководитель к.м.н., асс. Кочетов М. В.
Жалобы на момент курации:
жалобы на тупые боли внизу живота, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость, похудание.
Жалобы при поступлении:
на боли в области мочевого пузыря, затруднение акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота.
Считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время), неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились. Обратился к урологу по месту жительства, после чего был направлен в ОКБ г Воронежа с целью уточнения диагноза и лечения.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался единственным ребёнком. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенес ангину, ветряную оспу, ОРЗ.
В 1965 году был поставлен диагноз сахарный диабет II субкомпенсированный.
В 1978 году развился дерматит дистальных отделов верхних конечностей.
В 2003 году перенёс инфаркт миокарда.
Аллергических реакций на пищу и лекарственные средства нет.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла цистостома.
Объективное исследование
Состояние: средней степени тяжести.
Сознание: полное, ясное.
Положение пациента: активное
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 178 см
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. На дистальных отделах верхних конечностей кожа сухая, шелушащаяся, есть следы расчёсов (пациент болеет дерматитом). Тургор сохранен. Влажность достаточная.
Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Толщина жировой складки 7см.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Налета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
рак аденома предстательный железа
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка
Грудная клетка нормостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, 19 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки безболезненна
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких
|
Окологрудинная линия |
Верхний край VI ребра |
||
|
Среднеключичная линия |
Нижний край VI ребра |
||
|
Передняя подмышечная линия |
|||
|
Средняя подмышечная линия |
|||
|
Задняя подмышечная линия |
|||
|
Лопаточная линия |
|||
|
Околопозвоночная линия |
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Органы кровообращения.
АД=160/90 мм. рт. рт. ЧСС 82. Пульс 82. Пульс симметричный на обеих руках, правильного ритма, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.
При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 2 см влево от левой среднеключичной линии, разлитой,
Ширина сосудистого пучка - по краям грудины.
При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные.
Живот нормальной формы, не увеличен. При пальпации безболезненный. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.
Система пищеварения
Язык чистый, влажный, сосочки не изменены. Жалоб на стул не предьявляет.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Подвздошная и сигмовидная кишка расположены правильно,при пальпации безболезненны.
Поджелудочная железа не пальпируется, что является нормой.
Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.
Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: рак предстательной железы
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 24.03.10г.
Показатель:
Гемоглобин 137 г/л
Лейкоциты 6.5 *10 9
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 57 %
Эозинофилы 2 %
Лимфоциты 48 %
Моноциты 2 % 3--11 %
Анализ мочи клинический. Дата: 24.03.10г.
Показатель:
Цвет мочи соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.026
Белок отрицателен
Лейкоциты 8-10 в п/зр.
Эпителий 6-8 в п/зр имеет место лейкоцитурия, и повышение количества эпителия в моче.
Биохимический анализ крови. Дата:24.03.10г.
Общий белок плазмы 74 г/л
Мочевина крови 8.0 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл
АСТ 0.36 мкмоль/ч мл
Общий билирубин 20.2 мкмоль/л
Глюкоза 6.9 ммоль/л
Анализ крови на ПСА положительный
Ультразвуковое исследование
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа - контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.
Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование,капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.
Электрокардиография
Имеются возрастные изменения, перенёс инфаркт миокарда.
Биопсия простаты
Заключение: обнаружены гомогенные атипичные клетки.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента (Боли в области мочевого пузыря, затруднения акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота), анамнеза (Пациент считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время),неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились), данных объективного осмотра (При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные), данных лабораторных исследований (Гемоглобин 137 г/л, Лейкоциты 6.5 *10 9 , Нейтрофилы палочкоядерные 2 % ,Нейтрофилы сегментоядерные 57 % , Эозинофилы 2 %, Лимфоциты 48 %), а так же результатов дополнительных исследований (Анализ крови на ПСА положительный, УЗИ простаты - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование, капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, Биопсия простаты обнаружены гомогенные атипичные клетки) можно поставить клинический диагноз рак предстательной железы Т2а.
Дифференциальная диагностика
Аденома простаты - доброкачественная гиперплазия предстательной железы - это наличие патологического доброкачественного роста предстательной железы. Аденома достаточно медленно увеличивается в размерах, находится в пределах капсулы предстательной железы и никогда не дает метастазов.
В отличие от аденомы, рак простаты - злокачественная опухоль. Рак может прорастать за пределы предстательной железы, поражая соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку). Часто рак простаты дает метастазы, поражая различные органы.
Аденома простаты может иметь длительное - десятки лет - течение, и проявляться умеренно выраженными симптомами, даже при больших размерах железы.
Рак простаты обычно проявляет себя через 2-4 года после появления и, при отсутствии лечения, приводит к смерти в течение 5-7 лет.
Однако аденома и рак простаты могут иметь много общих симптомов, особенно связанных с нарушениями мочеиспускания. На начальных стадиях развития рака простаты его невозможно отличить от аденомы при осмотре, пальцевом ректальном исследовании или при УЗИ. Иногда только повышение ПСА крови заставляет заподозрить злокачественную опухоль. В то же время имеются данные о наличии рака простаты при нормальных цифрах ПСА и наоборот.
Больному была произведена катетеризация мочевого пузыря.
Предполагается произвести плановую радикальную простатэктомию.
Лучевая терапия
26.03.10. АД 130/90. Пульс 72уд/мин, чдд 18/мин. Состояние удовлетворительное. Диурез соответствующий объему инфузий. Моча цвета клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.
Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином.
Дыхательная гимнастика.
27.03.10.АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объему инфузий.
28.03.10. АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объему инфузий. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.
Катетер удален.
Прогноз относительно жизни и выздоровления относительно благоприятный.
Подпись куратора
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы больного при поступлении, особенности диагностики аденомы предстательной железы. Объективное исследование, предварительный диагноз. Результаты дополнительных исследований. План лечения и ухода за больным. Дневник наблюдения, выписной эпикриз.
история болезни , добавлен 11.10.2012
Формирование аденомы предстательной железы. Компоненты инфравезикальной обструкции. Развитие осложнений вследствие гиперплазированной простаты. Стадии рака и характеристика степеней его злокачественности. Методы диагностики и лечения заболевания.
презентация , добавлен 27.03.2015
Назначение и строение предстательной железы, ее функции в мочеполовой системе. Факторы риска в развитии рака предстательной железы, четыре стадии развития данного заболевания. Симптомы болезни, способы диагностики, лечение, профилактика и прогнозы.
презентация , добавлен 16.11.2012
Исследование причин развития аденомы простаты. Характеристика основных факторов риска. Разрастание ткани предстательной железы и возникновение в ней доброкачественных новообразований. Возможные осложнения, диагностика, лечение и профилактика заболевания.
презентация , добавлен 19.10.2016
Аденома предстательной железы как доброкачественное разрастание ткани. Общая характеристика компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий болезни. Постановление диагноза; консервативный и оперативный методы лечения гиперплазии.
презентация , добавлен 16.03.2014
история болезни , добавлен 25.03.2006
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря. Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
история болезни , добавлен 20.08.2006
Аденома предстательной железы, ее симптомы. Осложнения дисгормональной гиперпластической простатопатии. Доброкачественная дисплазия молочной железы. Эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов.
контрольная работа , добавлен 20.04.2015
Понятие и природа рака предстательной железы как злокачественного новообразования, представляющего собой аденокарциному различной дифференцировки. Этиология и патогенез данного заболевания, его распространенность, факторы риска развития и лечение.
презентация , добавлен 25.09.2013
Простата – железисто-мышечный орган мужской половой системы, выполняющий эндокринную функцию. Методы диагностики рака предстательной железы: определение иммунного статуса, пальцевое исследование прямой кишки, выявление простат-специфического антигена.